Dette skjemaet brukes av kommunen for å melde til fylkeskommunen om avgangselever med behov for vurdering av fortrinnsrett til særskilt utdanningsprogram, etter forskrift til opplæringsloven § 4-21. Den fylkeskommunale pedagogisk-psykologiske tjenesten (PPT) foretar den sakkyndige vurderingen etter § 4-21. For at PPT skal kunne foreta en sakkyndig vurdering, må alle felt nedenfor være utfylt. Dette er ikke en søknad om videregående opplæring. Søknad om videregående opplæring sendes først i januar på www.vigo.no, hvor vedleggsskjemaet til søknad om fortrinnsrett sendes til opplæringsavdelinga. Søknadsfristen er 1. februar.
Kommunen er pålagt ansvaret for å samle inn og sende ferdigutfylt meldeskjema med dokumentasjon etter samtykke fra avgangseleven til fylkeskommunen.